vineri, 22 februarie 2013

Mai binele este dusmanul binelui

Ciudata zicerea asta din popor ... cum poate "mai bine" sa devina rau ... ?

Am vazut zilele trecute un documentar interesant privind un dezastru aviatic soldat cu 14 victime, cauza accidentului fiind un "mai bine" aplicat de catre cine nu trebuia, cand nu trebuia, cum nu trebuia.

Zborul Continental Express 2574 din 11 Septembrie, 1991 se anunta unul de rutina, intre doua orase din Texas, SUA. Prima parte a zborului a decurs OK, insa la intoarcere, cu putin timp inainte de aterizare, s-a produs un eveniment care a determinat intrarea avionului intr-un picaj pornit la peste 3000m si finalizat printr-un impact violent cu solul.

Continental Express 2574 in picaj (foto)
.
Acheta a fost anevoioasa, mai ales din cauza faptului ca forta enorma la care a fost supus fuselajul in timpul picajul a determinat dezmebrarea acestuia, facand dificila recuperarea partilor componente. Nimeni nu intelegea cum un zbor care nu prevestea nimic s-a putut termina atat de tragic. Nici recuperarea cutiilor negre nu a dus la elucidarea misterului, ba chiar l-au adancit. Ultima discutie dintre pilot si copilot nu a facut referire la defectiuni, probleme in zbor, totul curmandu-se brusc odata cu intrarea violenta in picaj.

Dupa ce anchetatorii au completat puzzle-ul fuselajului plecand de la elementele recuperate, au constat ca mai lipsea o singura piesa, stabilizatorul orizontal stanga amplasat pe partea stanga a cozii avionului.

Date tehnice - pozitie stabilizator

Dupa eforturi sustinute, piesa lipsa a fost gasita. Prezenta urme violente, de rupere in zona inverioara, la toate punctele de prindere de fuselaj, in timp ce partea superioara era intacta. Era clar ca piesa de 3m a fost smulsa cu o forta foarte puternica, materialul fiind sfasiat ... insa de ce doar jos, nu si la prinderea de sus. De parca sus nu ar fie existat suruburi de prindere.

Din aproape in aproape anchetatorii au descoperit ca avionul intrase intr-o revizie minora chiar in noaptea premergatoare zborului, ocazie cu care echipa de mecanici trebuia sa inlocuiasca elementele din cauciuc din interiorul stabilizatoarelor care asigurau degivrarea prin gonflare, proces in urma caruia gheata de pe stabilizatoare se sparge.

Mecanicii lucrau in doau schimburi. Primul schimb a inceput procedura de inlocuire a elementelor de cauciuc, inspectorul care trebuia sa verifice calitatea lucrarilor oferindu-se sa-i ajute la demontarea suruburilor din partea superioara a stabilizatoarelor. Si a facut acest lucru la ambele stabilizatoare.

Schimbul doi a preluat munca, insa din cauza timpului indelungat s-a decis schimbarea doar pentru stabilizatorul drept. Insa echipa din schimbul doi nu a stiut ca suruburile din partea superioara erau desfacute si la stabilizatorul din stanga ... Si de-aici, toata tragedia.

Se pare ca primul drum a fost parcurs cu o viteza ceva mai mica, pana-n 400Km/h, viteza la care stabilizatorul a rezistat. Insa la intoarcere, pilotii au decis sa coboare in viteza mai mare la aterizare, urcand pana la 480Km/h, moment in care stabilizatorul stanga s-a desprins si a generat picajul brutal.

Concluzia principala: daca inspectorul isi vedea de treaba lui si nu se-amesteca in activitatea celor pe care trebuia sa-i verifice, probabil ca tragedia nu s-ar fi intamplat. Si astfel, un "mai bine" pentru echipa de mecanici, tradus prin ajutorul inspectorului, s-a transformat intr-un "rau" foarte mare pentru cei 14 oameni aflati la bordul avionului, dar si pentru cei pentru care s-a facut "mai binele".

Tu ai intalnit astfel de exemple ...?

25 de comentarii:

vienela spunea...

Am urmarit aproape toata seria cu Dezastre in aer. Mult timp mi-a fost teama sa merg cu avionul, dupa ce am vazut atatea prabusite din cauze incredibile. Apoi mi-am luat inima in dinti si am urcat in avion. Dar primul zbor a fost de cosmar, din cauza ca mi se perindau prin fata ochilor imagini din acea emisiune. :))

DoarBaiaMare spunea...

Teama de avioane se combate cu multe ore in zbor...Dar sa stii ca nu te ajuta daca pe avion iti pui pe tel un film cu dezastre :))

Taraboste t spunea...

Stii cum e ... de ce ti-e frica de-aia nu scapi :) Asa ca mai bine nu te mai gandesti prea mult la ce presupune zborul ... Asta daca nu se lungeste prea mult :)
Mi s-a parut incredibil ca s-a putut produce o asemenea eroare la sol, din partea mecanicilor, care sa duca la probusirea avionului ...

Taraboste t spunea...

Dupa principiul, cui pe cui se scoate :D

bucuros spunea...

periculos cu avioanele astea.. si totusi mai sigur decat cu masina :)
noroc ca am elicopter :))

DANAP.RO spunea...

Treaba prost facuta, de mantuiala cum ai povestit tu, nu prea intra in categoria de "mai bine", chiar daca ideea era ok initial. Nu-mi vin in minte decat exemple de software, in care versiunea mai nou, cu imbunatatiri, prezinta bug-uri sau ingreuneaza munca utilizatorului.

Taraboste t spunea...

Se prabuseste mai spectaculos :D

Taraboste t spunea...

Cred ca noile versiuni de software au rolul de a destabiliza versiunea de baza, pentru a te forta sa cumperi un nou produs :) Precum unele vacinuri despre care se speculeaza ca au mai degraba efecte adverse decat pozitive ...

amiralul spunea...

trista povestea. asa a fost sa fie. in 91 oricum tehnologia nu era extraordinara

Savoir Faire spunea...

la al doilea zbor deja adormisem.
Daca ai norocul sa nu ai vecini de scaun prosti sau dobitoci (sau ambele), ai sanse mari sa faci o calatorie pe cinste.
Eu imi pregatisem printre altele o foaie si un pix si am calculat pe unde se afla avionul si alte boroboante de fizica.
Daca te plictisesti de calcule, poti oricand sa le dezbraci din privire pe papusie care te intreaba pe un ton ironic daca vrei sa le cumperi o prajitura pt 4€.
Dupa ce trece plimbarea cu avionul ajungi din nou pe aeroport...
Abia atunci vine calvarul.
Daca esti pe aeroport strain ai mari sanse sa nu ai probleme.
In caz ca esti pe aeroport romanesc, vei sta 2 ore sa iti iei bagajele, vei fi injurat de cativa cocalari, cei de la taxi vor cauta sa te fure, toata lumea se va uita din principiu urat la tine si ai mari sanse sa ajungi batut acasa.

Viola spunea...

cine stie, poate cà software-ul nu a "interpretat" bine senzorii, nu a prins toate situatiile limità...iar in situatiile astea, dat fiind cà nu e incà o chestie comunà, simplà, responsabilii se "acoperà" intre ei. Se intàmplà cazuri din astea....Nimic nu e perfect, eh?!

Intuneric spunea...

Teama de avion se combate cu ideea ca, daca e sa ti se intample beleaua, atunci mai mult ca sigur ai sa mori... Spre deosebire de alte accidente pentru care sansele sa supravietuiesti si sa te chinui o viata intreaga sunt mai mari.

Adriana spunea...

Eu am zis tot timpul ca nu ma voi urca intr-un avion niciodata.. am teama de inaltime..:)

raul rual spunea...

Da. Cele mai elocvente exemple sunt cele ale deciziilor. De multe ori ai o decizie sau o impresie, apoi te gandesti ca altfel ar fi mai bine, cand de cele mai multe ori primul gand e cel bun.

mironamitache.net spunea...

nasol. sper sa uit pana la urmatorul zbor. ;)

Taraboste t spunea...

Nici mie nu-mi vine sa cred ca se pot intampla astfel de lucruri cand vine vorba de cursele aeriene ...

Taraboste t spunea...

De-asta e bine sa-si vada fiecare de treaba lui. Problema este cand esti fortat sa faci mai mult decat acopera competentele. In cazul de fata a fost insa o decizie unilaterala, care a distrus multe vieti.

Taraboste t spunea...

Poi si cu etajele cum te descurci? :)

Taraboste t spunea...

Se pare ca nici oamenii nu judecau tocmai corect ... Sunt curios daca toate aceste dezastre aviatice sunt mediatizate corespunzator intern, in randul celor care se confrunta cu intretinerea si operarea navelor, pentur a le aduce aminte ca orice detaliu este vital in acest domeniu.

Taraboste t spunea...

Intr-o vreme am facut o naveta aproape saptamanala cu avionul de 14-15 curse ... Deja devenise o corvoada triajul la plecare si sosire, procedurile de imbarcare durau mai mult decat zborul. Dar daca astfle se evita un potential dezastru, atunci merita asteptarea :)

Taraboste t spunea...

Mai ales omul ...

silavaracald spunea...

Ca să banalizeze subiectul, păţesc asta uneori când gătesc. Gust mâncarea, îmi place, dar decid că parcă nu i-ar strica încă un pic de condiment. Şi astfel reuşesc mai mereu să fac ceva cu gust de fast-food în loc de unul natural, cum era înainte.
Trebuie să ştii să te opreşti la timp.

raul rual spunea...

cam ca-n politica la noi, nu?

Taraboste t spunea...

Bun exemplu ... si eu mai patesc asta :D

Taraboste t spunea...

Nu prea ... ca sa faci un "mai bine" trebuie ca mai intai sa faci "bine" ... iar politicienii nostri nu prea au notiunea binelui ... Poate doar cand se candesc: "oarecum ar fi mai bine, sa iau mita acum sau dupa; hai mai bine acum ca ce-i in mana nu-i minciuna" ...

Trimiteți un comentariu

Parerea ta conteaza